北京医院药学部副主任药师 张碧华
编者的话：每年的5月18日是全国血管健康日。这个日期源于一个指标值：5.18毫摩尔/升，即正常人血液内总胆固醇异常的临界值。以此设立血管健康日，就是希望唤起大众对血脂的重视。近些年来，中国人的血脂异常患病率明显增加，成人血脂异常总体患病率已高达40.40%。当出现指标异常时，该怎样来选择适合自己的降脂药呢？《生命时报》请专家为您详细讲解。
降脂药降的是哪种“脂”
血脂是血浆中所有脂质的总称，分为胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂肪酸和磷脂。对人体来说，并不是所有的胆固醇都起负面作用，比如高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C），就能将血液中多余的胆固醇转运到肝脏进行分解代谢，从而起到抗动脉粥样硬化的作用，因此它是好胆固醇，值越高越好。相反，低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）会使脂肪沉积在血管壁上形成粥样硬化斑块，甚至引起血栓，它是坏胆固醇。
目前临床上血脂检测的基本项目为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）。高脂血症通常表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降。因此，降脂药所调的“脂”，主要针对的是TG、HDL—C和LDL—C这三个指标。
六类调脂药各有特色
目前临床上共有六大类降脂药：1.他汀类；2.贝特类；3.烟酸类；4.胆酸螯合剂；5.胆固醇吸收抑制剂；6.其他类，如普罗布考。
最常用的是他汀类。这类药物的问世在人类动脉粥样硬化性心血管疾病防治史上具有里程碑式的意义。它作为血脂异常药物治疗的基石，不仅能显著降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白的水平，也能降低血清甘油三酯水平和轻度提升高密度脂蛋白水平。他汀类药物还能够稳定或逆转粥样斑块，抑制血管内皮的炎症反应，改善血管内皮功能，降低胆固醇沉积在血管壁，延缓动脉粥样硬化（AS）等，因而适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和动脉粥样硬化性心血管病患者。目前临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
贝特类、烟酸类的主要作用是降低血清甘油三酯和升高高密度脂蛋白水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特、吉非贝特、苯扎贝特。烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素，大剂量服用时具有降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯以及升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。建议患者从小剂量开始，睡前服用；4 周后逐渐加量至最大常用剂量。
其他降脂药的机理各有区别。如胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收；胆固醇吸收抑制剂依折麦布，能有效抑制肠道内胆固醇的吸收；普罗布考通过掺入低密度脂蛋白胆固醇颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使低密度脂蛋白胆固醇易通过非受体途径被清除。
中药降脂远期疗效更好
中药的降血脂作用虽然没有西药明显，但对于改善临床症状、提高远期疗效有较好的效果，且不良反应相对较少，适合长期服用，因此也深受一些患者的偏爱。
常用降血脂的单味中药主要包括山楂、荷叶、薤（xiè）白、姜黄、泽泻、大黄、何首乌、虎杖、决明子等，中成药主要有血脂康胶囊、脂必泰胶囊、银杏叶片、荷丹片、脂必妥胶囊、血滞通胶囊、降脂宁片、脂康颗粒、排毒清脂片、清脂胶囊等。
中药调节血脂的作用机理主要包括抑制外源性胆固醇的吸收；抑制血小板聚集，改善血液流变学异常；调节脂质代谢；减少内源性脂质的合成；促进脂质的转运和排泄等。例如血脂康胶囊虽属中成药，但其调脂机制与他汀类似，系由特制红曲加入稻米发酵而成，主要成分为13 种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。又如脂必泰，也是一种红曲与中药（山渣、泽泻、白术）的复合制剂。这类中成药都具有轻中度降低胆固醇作用，且不良反应较低。此外，中药银杏叶的药味甘、苦、涩，性平。归心、肺经，它的功能主治主要有活血化瘀，通络止痛，敛肺平喘，化浊降脂。临床上常用于瘀血阻络，胸痹心痛，中风偏瘫，肺虚咳喘，高脂血症等的治疗。因此，银杏叶片、银杏叶胶囊等主要由银杏叶提取制成的中成药，也有一定的活血化瘀降脂作用。
需要提醒大家的是，中药必须在中医理论的指导下辨证施治，建议初次使用中成药的高血脂患者，应在专业医生和药师的指导下辨证用药。
降脂药也有不良反应
1.他汀类：绝大多数人对他汀的耐受性良好，不良反应多见于大剂量他汀治疗者，常见表现包括肝功能异常，主要表现为转氨酶升高（发生率约0.5~3.0%），以及肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。
2.贝特类：会引起非特异性胃肠道症状和胆结石，其他不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。
3.烟酸类：最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等。慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用此类药。
4.胆酸螯合剂：会引起便秘、食管反流、恶心等胃肠道症状。
用药注意事项
要降低药品的不良反应发生率，最重要的就是用好、用对。一要合理掌握服药时间。夜间人体合成胆固醇最为活跃，而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用，因此晚上服药所产生的胆固醇降低幅度较白天服药大，所以他汀类药物应晚间顿服。服用他汀取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受就不要停用。有研究发现，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。如果应用他汀类后发生不良反应，可采取换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。
二要注意，联合用药需谨慎。由于药物联用会加重不良反应，特别是他汀类药物与贝特类、烟酸类、甲状腺素、免疫抑制剂、吡咯抗真菌类药物、钙离子拮抗剂、大环内酯类抗生素或葡萄柚果汁同服时，会导致横纹肌溶解综合征的发生率升高。因此，在应用降脂药物前，需将自己正在使用的药物告诉医护人员，有助于合理选择和搭配药物，避免严重不良反应的发生。
